《精神卫生法》中非自愿评估、住院、治疗、监督审核问题讨论

杭州市第七人民医院 何鸣

      《中国精神卫生法（草案）》强调了保障精神障碍患者的人权，谈到为所有人提供精神卫生服务的重要性，详细列出了目的和目标包括：不歧视精神障碍患者、改善和保护精神障碍患者的权利、使精神障碍患者更方便获得精神卫生服务、基于社区的服务。这些，都符合《世界卫生组织精神卫生、人权与立法资源手册》要求。为了进一步提高这个法案的可操作性，基于本人参与起草和实施《杭州市精神卫生条例》、和在加拿大多伦多精神卫生法庭工作的体会，认为下面几点问题很重要，谨将《中国精神卫生法（草案）》与《世界卫生组织精神卫生立法清单》和《加拿大安大略省精神卫生法》中的相关条目对照，提出修改意见。杭州市第七人民医院精神科何鸣

       疑似精神障碍患者送诊

　　精神卫生法（草案）“第二十四条除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的监护人、近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。疑似精神障碍患者属于流浪乞讨人员且查找不到其监护人、近亲属的，由当地民政等行政部门按照精神障碍患者救助制度的职责分工帮助将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。”

　　“第二十六条疑似精神障碍患者发生或者将要发生伤害自身、危害公共安全或者他人人身安全、扰乱公共秩序行为的,其监护人、近亲属、所在单位、村民委员会或者居民委员会、当地公安机关应当立即予以制止，其监护人、近亲属并应当将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。其中，有严重危害公共安全或者他人人身安全行为的，由当地公安机关将其送往医疗机构进行精神障碍诊断,并通知其监护人、近亲属。”

      本人认为，这样，有可能出现下述情况：疑似精神障碍患者周围的人无力送其就诊；或者周围的人滥用暴力违法；或者警察不作为。目前往往是这种情况，结果是执法困难。警察才能执法，其他人有报告和协助的义务。

      加拿大安大略省《精神卫生法》中明确规定，对于那些“已经威胁或者正在威胁伤害自身或他人躯体、已经试图或者正在试图伤害自身或他人躯体、已经出现或者正在进行对他人的暴力、已经引起或者正在引起他人恐惧会受到其躯体伤害、已经显示或者正在显示丧失自我照料的能力”的个体，医生填写表格1，《医生申请让其进行精神科检查》（Form 1 - Application by Physician for Psychiatric Assessment），或者任何人可以到治安法官（Justice of Peace）那里，请求其签著表格2，《检查令》（Form 2 - Order for Examination under Section 16）。这样的表格交给本区警察，警察上门强制性让疑似精神障碍患者得到精神专科检查。

       非自愿留院评估、住院、治疗问题

       精神卫生法（草案）“第二十六条 ……..接到依照前款规定送诊的疑似精神障碍患者，医疗机构应当将其留院，立即指派2名以上精神科执业医师进行诊断，并在72小时内作出书面诊断结论。诊断结论应当立即告知患者及其监护人、近亲属；其中，属于当地公安机关送诊的疑似精神障碍患者的，还应当告知送诊的公安机关。

　　“第二十七条精神障碍的住院治疗由患者自主决定。只有精神障碍患者不能辨认或者不能控制自己行为，且有伤害自身、危害公共安全或者他人人身安全、扰乱公共秩序危险的，才能对患者实施非自愿住院医疗。”

“第二十八条 ……诊断结论表明需要对精神障碍患者实施非自愿住院医疗的，由患者监护人办理住院手续；其中，患者属于查找不到监护人、近亲属的流浪乞讨人员的，由送诊的民政等行政部门办理住院手续。”

      本人认为：1、既然是“疑似精神障碍患者”，就有可能不是精神障碍患者，如果不是，没有必要“医疗机构应当将其留院”。“立即指派2名以上精神科执业医师进行诊断”，且不谈在有条件的地方半夜三更没有必要，在很多地方人力资源不足恐怕难做到。2、本法案把非自愿住院和非自愿治疗问题不予分割了，具体作为两个问题还是一个问题，尚有商榷。3、对于替代同意，恐怕需要更仔细描述。4、非自愿入院与自愿入院，身份会变化，并不是非自愿入院结束后必定就出院。

    《世界卫生组织精神卫生立法清单》中关于“非自愿入院（不包括治疗），或非自愿治疗（包括非自愿住院与非自愿治疗）”提出：

1 法律应该强调非自愿入院只有在下列情况下执行

a 有证据表明精神疾病的特殊严重性，而且

b 如果不及时给予治疗，会有伤害患者自身或他人的严重可能，或者使患者情况严重恶化的可能，而且

c 入院的目的是为了治疗。

2 法律是否强调需要有两个具有资质的精神卫生执业人员来判定患者是否满足非自愿入院的标准；

3 法律应该强调接受非自愿入院患者的医院应具备的认证资格；

4 最少限度的环境约束原则适用于非自愿入院患者；

5 法律应该提出有独立的权威机构（例如审查机构或法庭）来认可这些非自愿入院；

6 独立的权威机构作决定应该有时间方面的限制；

7 法律应该强调在入院时应告知患者，家庭或法律代表入院原因以及他们申诉的权利；

8 法律应该提供对非自愿入院提出申诉的权利；

9 法律应该规定，由独立的机构对非自愿入院（或者长期“自愿”入院）患者进行定期复核；

10 法律中应该规定一旦患者不再满足非自愿入院的标准时应当结束这种非自愿入院的关系。

    《世界卫生组织精神卫生立法清单》中关于“非自愿治疗”提出：

1 法律需要制订非自愿治疗的标准是（1）患者有精神障碍；（2）患者没有能力对告知的治疗作出决定；（3）必须治疗以改善患者的状况，恢复患者知情同意的能力，防止病情的加重以及对自身和他人造成危害。

2 法律要能够确保由有资格认证的专业医务人员提供治疗计划。

3 法律中要规定该治疗计划必须得到另一位执业医师的许可。

4 要有独立的机构来监管非自愿治疗。

5 法律要确保非自愿治疗是有时间限制的。

6 法律要规定申请非自愿治疗的权利。

7 法律中要规定快速、限时审核非自愿治疗，并且定期复核。

《世界卫生组织精神卫生立法清单》中关于“代理同意治疗”提出：

1 当患者没有能力做出知情同意时，法律要规定由他人为了患者利益代替作出知情同意的决定。

2 在代理人已经同意治疗的情况下，患者还有对治疗决定提出申诉的权利。

3 法律是否允许使用“预先指令”，如果允许，那么“预先指令”应该定义。

《世界卫生组织精神卫生立法清单》中关于“社区环境中的非自愿治疗”提出：

1 法律应该主张在以社区中的非自愿治疗，作为住院治疗的替代，以实现“最少的限制”。

2 要探讨适用于医院内的非自愿治疗标准和安全措施是否也被应用于以社区为基础的非自愿治疗。

《世界卫生组织精神卫生立法清单》中关于“紧急情况”提出：

1 紧急住院或治疗的标准仅限制在可能对自身或他人造成危害的紧迫情况下才能使用。

2 法律中要对紧急住院或治疗有明确的程序规定。

3 法律是否允许任何一位有资格认证的内科或精神科从业人员来收治紧急情况的患者？

4 法律是否对紧急入院有时间方面限制（通常不超过72 小时）

5 法律是否明确说明如有必要，应当在紧急情况结束立刻启动非自愿入院和治疗的程序？

6 无论是出于临床还是实验目的，对紧急情况下的病例进行电休克，精神外科，绝育措施是否都是不合法的？

7 患者家庭成员或个人代表是否有权利申诉拒绝紧急情况的入院或治疗？

       监督审核机制

      精神卫生法（草案）“第二十九条当事人或者其监护人对非自愿住院医疗结论有异议的，可以选择所在地省、自治区、直辖市行政区域内其他具有合法资质的医疗机构进行复诊。承担复诊的医疗机构应当在接到复诊要求后指派2名精神科执业医师进行复诊，并在5日内作出书面复诊结论。

　　“对复诊结论有异议、要求鉴定的，当事人或者其监护人应当自主委托依法取得资质的精神障碍司法鉴定机构进行鉴定；医疗机构应当为当事人提供司法鉴定机构的名单和联系方式，并提供技术手段。精神障碍司法鉴定机构应当接受委托，并在7日内完成鉴定“。

 “第三十条精神障碍司法鉴定机构受理鉴定委托后，应当指定本机构中具有该鉴定事项执业资格的3名以上单数司法鉴定人共同进行鉴定。司法鉴定人本人或者其近亲属与鉴定事项或者鉴定事项涉及的案件有利害关系，可能影响其独立、客观、公正进行鉴定的，应当回避。

第四十一条…….医疗机构应当组织精神科执业医师定期对非自愿住院患者进行检查评估。评估结果表明患者不需要继续住院治疗的，医疗机构应当立即通知患者本人及其监护人；属于强制医疗的精神障碍患者的，还应当将评估结果向有关公安机关报告。除强制医疗的患者外，患者本人或者其监护人可以在获知不需继续住院治疗的评估结果后立即办理出院手续”。

本人认为，这种监督审核机制陈旧僵化，既陷精神卫生机构和精神科医生于不义，有不利于保护患者和公众利益。保护患者和公众利益是政府职责，政府要主动为独立的监督审核机制提供方便条件。

      《世界卫生组织精神卫生立法清单》提出，要检查：

1 法律是否要求建立一些法律机构或半法律机构来审核与非自愿入院、非自愿治疗、其它限制权利相关的过程？

a 这样一个机构是否：

• 对非自愿入院和治疗进行评估？

• 受理对非自愿入院或非自愿治疗的申诉？

• 对非自愿入院（或者长期自愿住院）的患者进行重新调查？

• 对那些违背自己意愿接受治疗的患者进行定期监督？

• 许可或否决一些侵入性或不可逆性治疗（如精神外科手术或电休克治疗）？

b 这样的机构是否包括了一个有经验的执业法律专业人士，一个有经验的执业卫生专业人士和一个代表社区呼声的人员？

c 法律是否允许将这种机构的裁决向高等法院提出申诉？

2 法律是否设定制度，设立一个监督机构来保护精神卫生机构内外精神障碍患者的权利？

a 上述机构是否作到：

• 定期对精神卫生机构进行监督检查

• 指导使用最小侵入性的治疗方法

• 保留记录，如采用侵入性或不可逆性治疗和隔离与约束的次数

• 对专业机构和专业人员进行登记注册

• 直接向相关的政府部门提供报告和建议

• 定期公布监督结果

b 这样一个机构是否有由专业人士（精神卫生、法律、社会工作者），患者代表，患者家属代表，精神卫生维权人士和普通公众所组成？

c 法律是否明确规定了这一机构的权威性

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a 对于投诉的提交、调查和处理，法律是否作出了程序上的规定

b 法律中是否规定：

• 事件发生到提出上诉的明确时间期限

• 对于这些上诉给予答复的最长时间期限、由谁回答、如何回答？

• 患者在申请或上诉过程中是否有权利自己选择或任命个人代表或法律代表？

• 如果有必要患者是否有权利在上诉过程中使用翻译？

• 在上诉过程中患者或其代理者是否有权利复印各种医疗记录或医疗文件？

• 患者及其代理者是否有权利出席和参与整个申诉过程？

       在安大略省精神卫生法下，精神障碍患者非自愿入院、非自愿治疗的所有信息，都同时发放给安大略省的患者权利顾问，他们是政府花钱雇用，专门跑一家家精神卫生机构，和每一位非自愿入院者、非自愿治疗者交谈，让他们认识自己的权利，帮助他们表达意愿。在审查委员会审核的时候，医院请的律师与患者请的律师对阵，患者经济困难可以要求法律救助，由政府提供律师。另外，还有《安大略健康照料同意法》、《安大略替代决定法》、《安大略精神病院法》，与《精神卫生法》相配合。还有精神卫生法庭，法官和公诉人有一定的精神卫生知识，精神卫生工作者到法庭上支持触犯法律的精神疾病患者，把他们从拘禁的地方捞出来。精神疾病患者同意接受精神卫生服务，当场签著治疗协议，便解开手铐跟着精神卫生工作者回家了。如果他们违法协议不再合作，随时可由医生发出指令，要求警察把不配合在社区接受治疗的患者带到医院接受检查，必要时强制住院。

       警方职责

      精神卫生法（草案）对于警察的职责描述前面已经提过。《世界卫生组织精神卫生立法清单》提出，要检查：

1 法律是否对警务人员的活动有所限制，以保证精神障碍患者免受非法拘捕或监禁，并获得恰当的医疗服务？

2 患者有强烈攻击或出现失控行为时，法律是否允许家属，看护人或医疗工作人员向警方寻求帮助？

3 对于因违法行为而被拘禁者，如果怀疑其有精神障碍，法律是否允许尽快对其进行精神障碍评估？

4 对非自愿入院的患者，法律是否要求警察协助将其送入精神卫生机构？

5 法律是否要求警察将外逃的非自愿入院患者送入精神卫生机构？

     在安大略省精神卫生法下，表格9就是由医生签著《返回令》（Form 9 - Order for Return），让全省的警察将外逃的非自愿入院患者送入精神卫生机构。

       对于警察工作，有独立监督投诉机制。独立警务督查主任办公室（OIPRD）是隶属于安大略省司法部的独立机构，全部由平民组成。这意味着他们的决定是独立的，而且他们独立于政府、警方与社区。OIPRD 提供一个客观、公正的场所来接受、处理和监督民众对安省警方投诉的调查。在某些情况下他们也将对投诉进行调查。OIPRD 确保民众对安省警方的投诉是以透明、公正、快速和有效的方式处理的。他们通过为民众投诉处理方式设立标准和程序来达到此目的。OIPRD 和警方均遵循同样的标准和程序，以确保整个安大略具有统一的民众投诉系统。

结论

《中华人民共和国精神卫生法》（草案）亮点多多，成绩卓越。希望在执法操作性上有所提高，尤其发挥政府职责，加强独立监督审核机制方面。

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