《办法》指出,欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括: 

　　(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为 

　　1. 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的; 

　　2. 为参保人员提供虚假发票的; 

　　3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的; 

　　4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的; 

　　5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的; 

　　6. 挂名住院的; 

　　7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的; 

　　8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。 

　　(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为 

　　1. 盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的; 

　　2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的; 

　　3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的; 

　　4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的; 

　　5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。 

　　(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为 

　　1. 伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的; 

　　2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的; 

　　3. 非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的; 

　　4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。 

　　(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为 

　　1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的; 

　　2. 违反规定支付医疗保障费用的; 

　　3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。 

　　(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为 

　　《办法》还提到,举报人可实名举报,也可匿名举报。医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。 

　　《办法》称,举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励: 

　　(一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失; 

　　(二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握; 

　　(三)举报人选择愿意得到举报奖励。 

　　举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,可适当提高奖励标准。举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,可适当提高奖励标准。 

　　《办法》强调,举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度不超过10万元,举报奖励资金,原则上应当采用非现金方式支付。欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,可视情形给予资金奖励。 

　　《办法》要求,统筹地区医疗保障部门支付举报奖金时,应当严格审核,防止骗取冒领。各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定处理。严禁虚假举报,举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。

相关链接： 欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法

消息来源：中新网